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インフルエンザ2017

2017年11月14日
平成29年度インフルエンザ

<接種料金・接種回数>
6ヵ月以上3歳未満3,000円/回・2回接種
3歳以上13歳未満3,500円/回・2回接種
13歳以上65歳未満3,500円/回・1回接種
65歳以上(定期接種)1,200円/回・1回接種
予診票は受付前、臨時待合室に設置してありますのでご自由にお持ちください。
またこちらのリンクよりダウンロードが可能です。
「予診票」
事前にご自宅でご記入いただきますようお願いいたします。

原則未成年の方は保護者の同伴で接種をお願いしております。
やむをえない事情により保護者の方が同伴できない場合、高校生以上は保護者の同意の上で、お一人での接種が可能です。
同意書をダウンロードして、保護者の方が記入して接種時に一緒にお持ちください。
「同意書」

保護者以外の方が同伴する場合は委任状に記入をお願いします。
「委任状」